独立行政法人労働者健康安全機構  北海道中央労災病院

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  • 北海道岩見沢市4条東16丁目5番地

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病気のはなし

肺の病気

高齢者の肺炎

「いまどき肺炎で亡くなるひとがいるなんて!」と、皆さんは考えていませんか? しかし、死亡原因の肺炎は急増し、2011年には脳卒中を追い越し第3位になりました。
肺炎はありふれた病気です。その治療薬である抗生剤や抗ウイルス薬は日本中どこでも使えます。そう考えると,やっぱり,いまどき、肺炎で死ぬなんて!と思いますね。
実は、肺炎で亡くなる方の多くは高齢者です。手元にある新聞の死亡欄をみてください。多くの高齢者が肺炎で亡くなっています。なぜ高齢者に肺炎が多いのでしょうか? 高齢者の肺炎の多くは誤嚥によって引き起こされるからです(誤嚥性肺炎といいます)。
ここで嚥下の仕組みを考えてみましょう。皆さん,水を一口、口に含んでください。水が口の奥に送られ,ゴックンと飲み込むとき,水は一気に食道へ送られます。この最後のゴックンの後は、飲み込んだ水が肺(気管)に行かないように脳が自動で調節します。高齢になるとこの調節機能が少しずつ低下します。特に認知症や脳卒中を患うと,この自動調節がうまくいきません。そのため、口の中の食べ物の一部が食道ではなく肺の中に入ってしまうのです。若い人であれば、仮に肺に食べ物が入っても、むせて、食べ物を咳と一緒に吐き出します。高齢者、中でも認知症や脳卒中の患者さんは、この咳反射も低下しています。つまり、誤嚥しやすい、誤嚥しても吐き出せないため肺炎が起こるのです。誤嚥性肺炎を治すことはできます。しかし、その根本原因を治すことはできないので、誤嚥性肺炎を繰り返し、結局は亡くなります。
ところで誤嚥は、食べ物の一部が肺に入ることだけではありません。口の中の雑菌が唾液と一緒に、気が付かない間に、多くは寝ている間に、気管から肺の中に流れ込むことのほうが多いのです(不顕性誤嚥といいます)。ですから、誤嚥性肺炎を繰り返す人は、寝たきりで、歯も自分で磨けない人に多いのです。
それでは、高齢者の肺炎(誤嚥性肺炎を含む)の予防はどうしたらよいでしょうか? まずは、口の中をいつもきれいにすることです。次は、むせないための食事の工夫と食事介助です。これは極めて重要です。詳細は専門書に譲りますが、食事介助は時間をかけ、決して無理に食べさせないことです。良かれと思って、“最後にもう一口”、と食べさせると誤嚥性肺炎を作ることになります。次は予防接種です。まずは、インフルエンザワクチンです。毎年受けることをお勧めします。もう一つは肺炎球菌ワクチンです。高齢者の肺炎の多くは肺炎球菌という細菌で起こります。現在2種類のワクチンがあります。一つは13価のワクチンで、もう一つは23価のワクチンです。後者には公的補助があり、平成30年までに65歳から5歳刻みになった時にのみ助成があります。多くの方はすでに23価のワクチンを接種しているので、1年以上あけて13価のワクチンを、さらに1年以上あけて23価ワクチン接収後5年目以降に再度23価のワクチンを接種します。お薦めは、最初に13価のワクチンを、その半年~1年後に23価のワクチンを打ちます。それ以降は追加のワクチン接種は不要なだけでなく、効果もより強いです。
どんなに頑張っても、死は平等に訪れます。しかし、肺炎を予防することで、少しでも健康寿命を延ばしたいものです。

内科 宮本顕二

COPD

みなさんは喫煙による病気は肺癌だけと思っていませんか?肺癌だけでなく咽頭・喉頭癌、食道癌、胃癌などや、肺気腫、狭心症・心筋梗塞、動脈硬化にも喫煙が深く関与しています。なかでもCOPD(肺気腫と慢性気管支炎)は喫煙が原因でおこる病気で、タバコ病ともいわれています。我が国の推定患者数は530万人といわれ,この病気のため毎日酸素を吸わなければ生活できない人が全国で約5万人います。
それではタバコを吸いつづけると肺はどのようになるのでしょうか? 昔遊んだ風船を思い出してください。買ったばかりの風船を正常な肺に例えると,使い古した風船はCOPDに相当します。新しい風船は表面がつるつるですが,なんども膨らました使い古しの風船は,ところどころゴムが薄くなって今にも割れそうになっています。しぼんだ時も新品に比べて、大きく、かつ、ぶよぶよしています。タバコを吸いつづけると肺はこのようになります。その結果、肺本来の働きは出来なくなり,息切れを感じるようになります。タバコによって破壊される肺の量は毎日極めて僅かです。そのため、知らず知らずのうちに肺が破壊されます。タバコを吸い始めてから20~30年経ち、息ぎれを感じた時は立派な病気になっています。このことが早期発見を遅らせている原因にもなっています。
「ヘビースモーカーでも肺が悪くないひとがたくさんいるではないか!」と反論する喫煙者のかたもいるでしょう。その通りです。喫煙者の約2割しかCOPDになりません。つまり、この病気にならないひとのほうが圧倒的に多いわけです。問題は、将来、自分がこの2割の中に入るかどうか判らないことです。また、COPDにならなくても、肺癌、喉頭癌、食道癌などになる確立が高くなります。その意味で喫煙を続けることは一つの賭けです。
さて、最近、若い女性の喫煙者が増えています。美容(やせる)の観点から吸っている人も少なくないと思います。しかし、最近の研究で、一卵性双生児の一方が喫煙者で、もう一方が非喫煙者(あるいは早期に禁煙した者)で顔のしわの多さを比較すると、喫煙者のほうが、あるいはより多く喫煙した方が、顔のしわが多いことが判明しました。年をとっても若々しい肌を保ちたい人は今すぐ禁煙すべきです。
当院では禁煙外来(予約)を開設しています。今は貼り薬や飲み薬で禁煙ができます。禁煙したいひとは是非電話で予約を!

内科 宮本顕二

気管支喘息

気管支喘息は空気の通り道である気道が慢性的に炎症をおこし、発作性に呼吸が苦しくなり、ゼイゼイする病気です。発作はダニ、カビ、犬猫の毛、花粉など周りの刺激物質を吸い込むことで気道の内腔が狭くなるためにおこります。この病気で年間約6000人の方が不幸にして亡くなられています。
さて、この病気の治療法ですが、最近の気管支喘息の治療薬、中でも吸入薬の進歩には目を見張るものがあります。吸入薬には即効性のある気管支を広げる薬(β2刺激薬)と、気道の炎症をゆっくり抑える薬(ステロイド薬)があります。気管支を広げる吸入薬は主に喘息発作のときに使います。吸入ステロイド薬は発作予防として毎日使います。僅かな量が気道にのみ働くので副作用の心配はほとんどありません。吸入ステロイド薬が普及した結果、喘息発作で緊急入院する患者さんは激減しました。また、以前は1日何回も吸入する必要がありましたが、今では1日1~2回ですみます。
喘息の自己管理は、現在の自分の病状を正しく捉え、次の受診日までの間、医師の指示に従って自分で薬の量や吸入回数を増減する方法です。ただし、息切れの程度で自分の病状を判断するのは大変危険です。息切れの感じ方には個人差があり,病気の程度と必ずしも一致しないからです。息切れを強く感じないひとは、喘息発作が重篤になって初めて病院を受診します。しかし,そのときには治療が間に合わず死に到る危険があります。事実、致死的な喘息発作から生還した患者さんは息切れの感じ方が鈍いという研究報告があります。そのため、客観的に自分の病状を判断する方法として、ピークフローメータを用いた最大呼気速度の測定がおこなわれるようになりました。方法はピークフローメータを口にくわえて思いっきり息を吐き出すだけです。この器具は病院で貸し出すので自分で購入する必要はありません。毎日測定し、折れ線グラフにすることで、自分の最良の値よりどれくらい変化したかわかります。事前に自分の最大呼気速度を良い順に、グリーンゾーン、イエローゾーン、レッドゾーンに分け、たとえばグリーンゾーンであれば今のままの治療を継続し、イエローゾーンであれば担当医から事前に指示された飲み薬に変更したり吸入回数を増やします。もし、レッドゾーンであれば昼夜関係なくかかりつけの病院を直ちに受診します。病院で用意している喘息日記帳には折れ線グラフが描けるようになっていて大変便利です。
このように、気管支喘息は正しく治療を続ければ、重篤な発作を起こすことなく、健康なひとと同じように生活することができます。

内科 宮本顕二

間質性肺炎

間質性肺炎は、よく言われる肺炎いわゆる細菌性肺炎とは異なる肺炎です。細菌性肺炎は、細菌が肺の中で気管から一番奥に入ったところにある肺胞(酸素と二酸化炭素のガス交換を行うところ)に入ってきて、炎症を起こします。一方、間質性肺炎は肺胞の壁自体に炎症が起きる病気です。肺を支える骨組みに炎症がおきますので、肺がつぶれていって、肺の容積が減少しガス交換の効率が悪くなります。肺の屋台骨が炎症で壊されるという意味で、普通の肺炎よりもより重大な病気といえると思います。
話をしようとすると咳がでる、深呼吸をすると咳が出る、以前よりも短い距離や労働で息切れするなどの症状があらわれます。間質性肺炎をおこす原因となる病気は数多くあります。
原因となる病気により間質性肺炎の治療法が変わりますので、鑑別診断が重要となります。原因が不明ですが一番頻度の高い特発性肺線維症、これは50歳代以降の喫煙者に多い病気です。その他にリウマチやシェーグレン症候群といった膠原病に伴う間質性肺炎、それに似た画像を呈しますが全身症状や膠原病が存在しない非特異的間質性肺炎(NSIP)、肺炎の陰が次々と移動する器質化肺炎などがあります。
診断には胸部写真、CT、採血して膠原病の抗体を調べたり、時には気管支鏡検査で肺の一部の組織を採取したり、必要に応じて外科で内視鏡を用いて肺生検をしてもらうこともあります。喫煙者の多い特発性肺線維症では、禁煙指導や進行の度合いや速さに応じて抗線維化剤やステロイド、免疫抑制剤を組み合わせて使います。その他の間質性肺炎では、効果が期待できるためステロイド、免疫抑制剤を組み合わせて使うことが多くあります。
上記に思い当たる症状がある方は、ぜひご相談ください。

内科 大塚義紀

長引く咳

いつもは数日で治まるところの咳が長引くことはありませんか。カゼのウイルスをはじめ、通常のウイルス感染にともなう咳の場合は長くても2週間で自然に治まると言われています。百日咳でも8週間と言われていますが、そこまで続く方は少数でしょう。2週間を超えて咳が続く場合は、結核の可能性も出てきますのでぜひ医療機関を受診しましょう。
診断は、まずレントゲン写真を撮影して肺炎や慢性の感染症である肺結核、タバコ病である肺気腫やCOPD、また間質性肺炎、さらには肺がんなどがないかを判断します。これらの病気はレントゲン写真に陰が出てきますので、それにて診断がつきます。
肺に陰がないにもかかわらず、咳が続く場合には次の段階の検査を行います。肺に陰がないものの中で、長引く咳の原因として頻度が高いものに咳喘息があります。喘息といいますとゼーゼー言いながら呼吸をする発作をおこす病気というイメージがありますが、咳喘息は市販の咳止めでは効かない咳がずっと続いて、ゼーゼーしない喘息です。呼吸機能検査でも診断がつきにくいなど、診断に苦慮します。当院では、呼気中の一酸化窒素濃度(NO検査)や呼吸抵抗を測る検査で診察当日に喘息を診断できる装置を備えております。
また、副鼻腔炎や鼻アレルギーに伴う鼻汁で気道が刺激される慢性咳も多く見られます。当院では耳鼻科と協力しながら診療を行っていきます。さらに、逆流性食道炎に伴う咳も知られています。胸やけや逆流症状を聞いて胃内視鏡を組み合わせて診断します。胃酸分泌を抑制する薬が有効です。
それ以外にも鑑別すべき疾患がありますが、当院には咳の原因を鑑別する検査機器が揃っており、慢性の咳が持続する際にはぜひ受診してみてください。

内科 大塚義紀

慢性呼吸不全と在宅酸素療法

呼吸不全とは動脈血ガスが異常値を示し、生体が正常な機能が営めない状態であり、室内空気呼吸時の動脈血酸素分圧(PaO2)が、60Torr以下となる呼吸器系の機能障害、またはそれに相当する状態です。慢性呼吸不全とは呼吸不全の状態が少なくとも一か月続く状態です。動脈血炭酸ガス分圧が、45Torr以下はI型呼吸不全、45Torrを超えるものはII型呼吸不全に分類されます。動脈血酸素分圧60Torrはパルスオキシメーターで90%に相当します。慢性呼吸不全の治療の一つに在宅酸素療法(home oxygen therapy:HOT)がありますが、1985年社会保険適応が認められました。1994年に肺高血圧に、2004年に慢性心不全に適応拡大され、患者数は急激に伸びました。2012年の患者数は15.6万人と推計されます。原因疾患としては、COPD(慢性閉塞性肺疾患)が最も多く、全体の45%を占め、間質性肺疾患や肺癌が増加傾向にあり、肺結核後遺症は経年的に減少しています。HOTの効果としては、①症状(呼吸困難)の軽減、QOLの向上、生命予後の改善②低酸素血症および組織低酸素の改善③低酸素性血管収縮の防止による肺高血圧の予防です。社会保険の適応基準では、PaO2 55Torr以下の者、及びPaO2 60Torr以下で、睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者で医師がHOTを必要と認めたものです。当院ではHOT導入時はクリティカルパスを使用しており、効率よく短期間の入院でHOT導入が可能です。息切れで困っている患者さんがいらっしゃいましたら、ご相談下さい。

肺がんの外科的治療

肺は呼吸をするための器官で、口から入った空気は、気管を通り、左右の肺に分かれたあとでさらに枝分かれし(気管支)、最後には酸素と二酸化炭素の交換を行う肺胞にたどり着きます。肺胞は小さな袋のようなものですが、肺はこれらの袋が無数に集まって、やわらかいスポンジのような構造になっています。肺胞の数は、成人で2億~7億個といわれています。肺胞のまわりを毛細血管が取り巻き、二酸化炭素と酸素のガス交換が行われています。肺がんは、肺の気管、気管支、肺胞の一部の細胞がなんらかの原因でがん化したものです。進行するにつれてまわりの組織を破壊しながら増殖し、血液やリンパの流れにのって広がっていきます(転移)。検査や手術で採取したがんの細胞や組織を顕微鏡で調べると、がん細胞やその集団の形に違いがあり、いくつかの種類に分類することができます。これを“がんの組織型”と呼びます。肺がんの組織型は、大きく「小細胞肺がん」と「非小細胞肺がん」にわけることができ、非小細胞肺がんはさらに「腺がん」「扁平上皮がん」「大細胞がん」などにわけることができます。肺がんと診断されたら、そのがんがどのくらいの大きさなのか、他の臓器まで広がっていないか、さらに詳しく検査を行い、がんの進行度合いなど全身精査を行ない病期(ステージ)決めます。病期の評価にはTNM分類と呼ばれる分類法を使用します。これは、がんの大きさと浸潤(T因子)、リンパ節転移(N因子)、遠隔転移(M因子)の3つの因子について評価し、これらを総合的に組み合わせて病期を決定する方法です。肺がんでは、病期は0期、Ⅰ期(ⅠA、ⅠB)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA、ⅢB)、Ⅳ期に分類されます。肺がんの治療方法は主に外科療法(手術)、放射線療法、薬物療法があり、それぞれの治療中や治療後には、副作用や合併症があらわれることがあります。肺がんの治療では、効果的な治療法を選択するために、主に肺がんの種類(組織型)や遺伝子の型、がんの広がり方(病期、ステージ)に基づいて治療法を決めますが、更にがんのある場所や、患者さんの体力、心臓や肺の機能なども総合的に検討して治療法を選択します。肺がんの治療は、組織型によっても異なります。現段階では、病期,ステージによりますが、 腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんでは手術が優先され、小細胞がんでは放射線療法と化学療法が優先されます。効果的な治療法を選択するためにも、がんの組織型を確かめ、全身の状態を知ることはとても重要なことです。最近の研究により、それぞれのがんに特有な遺伝子変異が存在することがわかってきています。肺がんでは「ALK 融合遺伝子」、「EGFR 遺伝子変異」といった遺伝子変異がみられ、これら以外にもさまざまな遺伝子変異のタイプが存在することがわかってきました。現在、肺がんでは、この2つの遺伝子変異をターゲットとした治療を行うことができるようになり、患者さん1人ひとりに合った治療を考える「個別化治療」が中心となっています。
当院外科では多くの肺がんは、胸腔鏡下手術にて行なわれています。
TNM分類(病期 ステージ)で、外科的治療の適応(内科的治療にて切除可能になるケースもあります)になった場合、がんの局在部位、大きさ、患者さんの状態などを考慮し術式選択も個別化を行なっています。大きく分けて、開胸手術、胸腔鏡下手術に分けていますが、小開胸と胸腔鏡をあわせた手術も行なっています。肺がんの手術は、肋骨、横隔膜に囲まれた空間の手術であり、がんを切除するのみでは無く、がんを含んだ肺とリンパ節の切除を行ないます。以前の開胸手術は術者の視野の確保、術者の手や手術器具による止血、切離縫合などを安全に行なう為、肋骨を人工的に切離し、大きく開胸創(イメージとしては両手が入る)が必要でした。その為に、術後の強い痛みや手術に伴う合併症の肺炎などが生じる事が多くありました。当院で主に行なわれている、肺がんの胸腔鏡下手術は、肋骨と肋骨間に2〜3cmの穴を2カ所開け、そこから胸腔内の観察をし手術を行ないます。その穴から、鉛筆よりも細いマジックハンドの様な器具や先端に止血装置の付いた器具、穴から胸腔内で結紮が行なえる器具などを入れ手術を行ないます。開胸手術の場合は術者と助手しか、手術部位の確認が出来ない事が多いのですが、胸腔鏡手術は手術室にいる術者、助手、麻酔科医、看護師など全員がモニターを見ながら情報を共有し手術がすすんで行きます。手術にとって一番重要な安全性が保たれます。さらに、創部が小さい為に、患者さんに与える負担や痛みが軽く早期離床(ベットから離れ歩く事)が可能となり開胸手術と比較し術後合併症が少なくなります。開胸手術も以前の手術に比べれば、小開胸(片手が入るほどの大きさ)と胸腔鏡にて行なわれる場合がほとんどです。胸腔鏡手術は、がん以外にも良性疾患、気胸や肺生検などにも施行されています。肺癌の状況は、患者さんそれぞれ違いますので、治療方針などは医師とよく相談して決められる事をオススメいたします。

外科 飯塚 幹也

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